据了解，榆林每年涉及意外伤害（以下简称外伤）住院案件2.4万余件，产生医疗费用超5.6亿元。按照医保支付政策，应当由第三人、工伤保险、公共卫生等负担的费用，医保基金不予支付，而涉及意外伤害的医疗费用医保支付问题往往面临多重困局，如责任认定复杂，调查成本高，欺诈骗保案件高发，异地就医意外伤害案件协同难度大等。

　　为此，我市创新构建“政府主导、三方联审、数据赋能、协同共治”的管理机制，破解意外伤害案件监管难点，率先在全省引入第三方机构开展案件调查，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2020年10月至今，累计核查外伤案件9.85万起，拦截拒付案件4411起，涉及医疗费用约9830.76万元，避免基金损失5406.92万元；案件平均调查周期由15个工作日缩短至3个工作日，医疗机构外伤记录完整率从75%提升至95%，群众满意度达99%以上，医保基金管理成效显著提升。

　　构建管办分离新格局

　　我市引入第三方独立机构对参保人受伤的时间、地点、原因、经过等真实情况及定点医疗机构对意外伤害人员医保支付政策执行情况进行调查，并根据调查结果甄别分类，综合分析判断，最终对参保人意外伤害是否纳入医保支付向医疗机构或经办机构出具支付意见，并对调查结论的真实性负法律责任。

　　实行外伤医保支付全流程闭环管理。建立“三方联审”机制，确保医保基金支付合规。实行医疗机构首诊负责。推行“外伤案件双记录”制度，要求定点医疗机构接诊医生在入院记录中详细登记外伤原因、时间、地点等关键信息，并通过HIS系统实时上传至医保平台；同时指导患者及亲属入院24小时内在“外伤信息登记平台”录入有关信息及联系人，便于及时开展调查核查；落实第三方机构调查责任。要求第三方调查机构在所有二级以上医院派驻专职调查人员，对所有登记的意外伤害案件进行调查；强化医保结算审核。定点医疗机构和医保经办机构在进行意外伤害案件审核结算时，进一步确认是否存在违反医保政策法规、病历记录与调查结果是否相符等信息，确保医保支付合理合规。

　　建设智慧监管新平台

　　我市着力构建智慧监管平台，加强大数据在意外伤害调查服务中的应用。建立意外伤害案件数据库，与公安、交通、应急、人社等部门信息进行比对核实，实现交通事故、治安管理、工伤支付等案件的医保拒付管理，数据比对累计拒付365起；开发智能预警模型，对伪造外伤时间、隐匿第三方责任等高发骗保行为进行风险评分，重点筛查高风险案件；推广“视频取证”模块功能应用，要求调查人员通过定位、时间水印、影像记录等方式固定证据链，证据资料实时上传系统云盘储存，为外伤认定提供关键支撑。

　　同时，建立外伤案件管理系统，参保人通过“榆林智慧医保”App、“榆林医保”微信公众号等平台享受外伤调查案件线上报案、实时流转、进度查询、结果查看、超时预警等即时服务；案件信息8小时内流转至调查人员，一般案件2个工作日出具调查结果，2024年统筹区内案件办结率达99.51%，统筹区外案件办结率达98.66%；对困难群众的复杂案件实行“先垫付后调查”，累计为62名患者先行支付医疗费用372.63万元，并推行容缺受理，允许患者外伤证明材料后补，解决异地外伤群众“多头跑”问题。

　　建立多元联动新机制

　　市医保局与公安、司法、人社等部门建立信息共享机制，比对相关外伤案件数据，及时发现涉及交通肇事责任、司法纠纷、工伤支付等医保不予支付案件，获取有效证据。同时，引入法律顾问团队，针对争议案件提供法律意见，确保调查程序和外伤案件支付合法合规。强化社会监督，公布投诉举报方式，及时核查举报案件，落实投诉举报奖励机制，提升监督管理质效。

　　下一步，市医保局将进一步完善医保意外伤害结算经办流程，从外伤报案、调查、结算全流程建立标准化操作规范，细化各环节责任清单和时效标准，提升服务能力。同时，持续深化第三方协作机制，持续完善“三方机构调查+医疗机构审核+经办机构稽核”三级联控体系，优化意外伤害调查机构服务考核指标，推动调查服务提质增效。此外，强化医保信用管理，将外伤案件诚信申报纳入医保信用评价体系，建立“守信激励、失信惩戒”的长效机制。注重宣传引导与社会监督，切实提升参保群众和医护人员对外伤医保政策的知晓率。